李浩淼医生的科普号

历经了几波寒潮攻击的广州总算开始回暖，清早的阳光也透过窗户悄悄溜进骨肿瘤科的病房，42床的老杨正“懒洋洋”地听着歌，刚刚经历一场“劫后重生”的他，几个月前却一度深陷无尽的寒冬与绝望。今年45岁的老杨是一位货车司机，亦是两个年幼孩子的父亲。两年前老杨出现腰背部疼痛，原本以为是小小的腰椎间盘突出，在湖南各大医院检查后不幸被确诊为“腰椎骨肉瘤”，并在知名大型三甲专科医院接受了为期近一年的手术及化疗。去年10月份的一次检查中发现肿瘤再次复发，侵犯相邻椎体并包绕神经，疼痛难忍。由于肿瘤长在腰椎上，要想把肿瘤清除干净需将累及的椎体整块切除，而脊柱是人体的中轴骨骼，解剖结构复杂，整块切除难度大、风险高。老杨辗转湖南、广东多家三甲医院求医未果，均担忧手术风险过高。百般绝望中的老杨最后打听到南方医科大学第三附属医院（广东省骨科医院）骨肿瘤科在脊柱等中轴骨肿瘤en-bloc整块切除术水平全国领先，于是慕名前往求医。入院后完善检查发现：老杨复发的肿瘤侵蚀了腰4及上下椎体并椎旁软组织，肿瘤周围血管丰富，邻近髂骨、腰丛等器官，并包裹着原先手术植入的内固定器械，加之此前手术后紊乱的解剖结构和增生的瘢痕组织，令手术的难度及风险大大增加。▲患者术前MRI几年的艰难求医路，因病一贫如洗的家境，原本是妻儿老小支柱的老杨，此时已近乎绝望，一度打算放弃治疗。如若放弃治疗，老杨剩下的时间恐怕还不到一年。在和老伴深思熟虑后老杨决定再次向亲戚借钱，凑齐治疗费用，争取最后的机会。面对这一挑战，骨肿瘤科李浩淼主任率领戴双武主治医师治疗组经过仔细分析，制定了周密的治疗方案，决定辅以术前化疗后，再为老杨实施en-bloc整块切除术。令人高兴的是经过一次术前化疗，老杨的肿瘤明显缩小。在完善各项术前准备后，2020年12月28日，联合血管外科、泌尿外科、麻醉科、血液科等多学科通力合作，李浩淼主任率领团队成功实施了『一期先前路血管分离及肿瘤分离、腰3、4、5椎体部分截骨，再后路腰4及部分腰3、腰5椎体en-bloc整块切除及髂骨重建术』，术中肿瘤被完整切除，为了节省费用和充分利用手术中分离肿瘤时切下的自体髂骨，在脊柱重建时使用了大块自体髂骨和钛网。▲术前化疗效果显著，肿瘤明显缩小▲术后CT手术持续了10余个小时，到结束时已是第二天早晨，南医三院骨肿瘤科医生们不吃不喝不休通宵奋战，终于为老杨重新打开了生命之窗！术后老杨的疼痛症状明显减轻，未出现并发症，右下肢部分肌肉肌力恢复正常，如今已可扶拐下地。骨肉瘤是一种起源于骨间叶细胞的原发骨恶性肿瘤，好发于儿童及青少年，恶性程度极高，多发生于四肢长管状骨干骺端，长在腰椎上的骨肉瘤相对罕见。李浩淼主任表示，以前发现骨肉瘤大多只能截肢，多数患者在确诊时已出现肺部转移，预后极差。随着肿瘤分期的建立、手术重建方法的发展及有效的化疗逐步完善，恶性骨肿瘤的治疗近年来取得了较大发展。经过多年的实践，南医三院骨肿瘤科对于骨原发恶性肿瘤的诊治已经有一套相对成熟的体系，经过术前新辅助化疗-手术-术后化疗，使骨原发恶性肿瘤的保肢率达到90%以上，患者的5年生存率可达60%-70%。不管什么疾病，早期发现、正确诊断、规范治疗可以争取良好的预后，千万不要讳疾忌医，以免贻误病情。

一年前，16岁的惠州女孩雯雯告诉父母，她运动后左小腿总是出现隐隐的疼痛，父母以为是运动损伤导致，贴了几副膏药后疼痛有所缓解，便没放在心上。可慢慢的，雯雯的小腿疼得越发厉害，由间断性疼痛渐转为持续性剧烈疼痛，到了晚上更是常常疼得难以入睡，得靠吃止痛药来缓解。雯雯家长慕名找到南方医科大学第三附属医院（广东省骨科医院）骨肿瘤科主任李浩淼。入院后医生为雯雯完善了相关检查，CT结果提示左胫骨中下段骨样骨瘤，随即按计划于阻滞麻下行CT引导下微创经皮穿刺胫骨肿瘤活检射频消融术，手术仅半小时，出血不到10毫升，术后雯雯小腿的疼痛明显缓解，第二天即可自行下地走路，术后第三天已出院回家。“骨样骨瘤是一类病因不明、生长缓慢的良性骨肿瘤，多发于5-20岁的儿童及青少年，病变可发生在骨骼的任何部位，最常见的发病部位为下肢长骨。典型的症状为疼痛，夜间加重，口服非甾体类抗炎镇痛药物如布洛芬等后症状可迅速缓解。”据李浩淼主任介绍，对于骨样骨瘤的治疗，常规切开手术由于不易找到仅仅几毫米的病灶，往往需在病变周围凿除一大块骨头以彻底清除肿瘤，组织损伤大、并发症多、愈合时间长，术区还会留下难看的疤痕，有时甚至出现肿瘤残留。而CT引导下经皮射频消融术，精准全面灭活肿瘤，创伤小、术后恢复快，成功率高，是目前首选的治疗方法。▲ 手术切口仅3毫米据悉，南医三院骨肿瘤科是广州市最早开展CT引导下微创精准射频消融术治疗骨样骨瘤等良恶性肿瘤、技术最成熟的骨与软组织肿瘤专科。如何区分运动损伤与肿瘤引起的疼痛？李浩淼主任表示，骨样骨瘤发病早期症状不明显，由于此病好发于5-20岁的儿童及青少年，这个年龄段中运动较多，所以很容易被误认为是运动拉伤，许多患者常常与运动损伤相混淆，延误了治疗。一般来说，运动损伤通常出现在突然的体育运动、或者高强度的活动之后，且休息几天后便可慢慢缓解；但如果本身就有肿瘤造成的骨质破坏，此时的骨头好比被“腐蚀”的木头，轻度的运动就会感到疼痛和不适，或者正常的负重走路及活动就能造成病理性骨折，而这时“活血化瘀”的中草药膏往往就成了患者的“催命符”，加速肿瘤的生长。另外进行性加重的夜间痛也是肿瘤的显著特征。因此日常生活中家长们一定要多留点心，发现孩子异常须尽早送到医院进行正规的检查及治疗。

骨与软组织恶性肿瘤是严重危害人类健康与生命的疾病，近年来发病率逐渐上升，本文解读一下骨与软组织恶性肿瘤的综合治疗策略。 一、什么是骨与软组织肿瘤？ 骨与软组织肿瘤是指发生在骨内或起源于骨各种组织成分，以及运动系统的其他结构，如肌肉、结缔组织、肌腱、韧带等组织的肿瘤，包括原发、继发或转移性肿瘤。原发性骨肿瘤的发病年龄一般较低，多发生于骨骼生长旺盛的青少年，且男性高于女性。而继发性骨肿瘤多发生于老年人。 二、常见的骨与软组织恶性肿瘤有哪些？ 骨与软组织肿瘤是严重危害人类健康及生命的疾病。骨肿瘤的种类很多，常见的骨与软组织肿瘤有骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脊索瘤等，常见的软组织恶性肿瘤是滑膜肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等，骨转移癌多见于中老年人，常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。骨恶性肿瘤总的预后不佳，诊断后不经治疗的自然生存期为数月至1年。所以在骨肿瘤中要警惕恶性骨肿瘤的发生。 三、骨与软组织肿瘤怎样治疗？ 因为骨与软组织恶性肿瘤来源复杂，分类众多，治疗方法和对治疗的效果差异也很大。骨与软组织恶性肿瘤是全身性疾病，局部控制和全身控制都很重要，因此，骨与软组织恶性肿瘤的应采取综合治疗策略。手术、化疗、放疗的优点可以一定程度上进行叠加，缺点可以一定程度上相互弥补。 四、骨与软组织恶性肿瘤的治疗方法 （一）手术的优点与缺点： 1、优点： （1）能够对原发灶（甚至转移灶）进行彻底切除（R0切除），达到根治疾病的目的。 （2）能够通过减压和重建挽救神经和肢体功能。 2、缺点： （1）主要用于局部控制，不能达到全身控制。 （2）很难保证切除范围（或外科边界）充分。 （3）处理神经和血管时存在较高风险。 （二）化疗的优点与缺点： 1、优点： （1）是唯一能对原发灶和转移灶进行广泛杀灭方法，能够实现全身控制。 （2）能够缩小病灶的范围并使边界更清楚，为理想的手术切除创造条件。 2、缺点： （1）对正常器官有不同程度的毒副作用（如骨髓抑制、肝肾损害）。 （2）部分肿瘤对化疗反应差（如软骨肉瘤）。 （三）放疗的优点与缺点： 1、优点： （1）避免了手术的创伤和化疗的毒副作用。 （2）能够精准地杀灭目的病灶。 2、缺点： （1）不能大范围杀灭肿瘤，也不能达到全身控制。 （2）部分肿瘤对放疗不敏感。 （3）也会对正常器官造成伤害（如皮肤坏死、骨坏死）。「来源：有来医生-李浩淼」

李浩淼1, Alessandro Gasbarrini2, Michele Cappuccio2, Loris Mirabile2, Stenfania Paderni2, Silvia Terzi2, Stefano Boriani2作者单位：1. 中山大学附属第一医院骨-显微医学部，中国广州，5100802. 博洛尼亚Maggiore医院骨创伤与脊柱外科，意大利博洛尼亚，40100[摘要] 目的：报告并探讨脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略和疗效。方法：1996年1月至2006年12月在博洛尼亚Maggiore医院矫形创伤及脊柱外科接受过外科治疗的脊柱转移瘤患者249例，男152例，女97例；年龄15~79岁。所有患者均行常规影像学和实验室检查，必要时行病理组织活检。按照自行制定的治疗策略确定治疗方案。手术可行性判定的根据为手术风险的麻醉评估。可逆性神经功能损害、病理性骨折、顽固性疼痛以及辅助治疗不敏感者均作为手术指征。手术方式主要分为姑息性手术、病灶清除手术和整块切除手术。结果：1例术中死亡，共6例术后1月内死亡。91.7%患者疼痛术后明显缓解，88.4%患者术后即时神经功能改善。215例患者平均随访20.4个月，平均生存期为38.4±4.0个月。84.8%患者得到了良好的局部控制。结论：脊柱转移性肿瘤的外科治疗仍然以改善患者的生存质量为主要目的。术前麻醉风险的评估能较好地保证手术的安全性。依靠量化的评分系统决定脊柱转移瘤的治疗方式存在一定局限性，而个体化、灵活性高的治疗策略在体现外科治疗的优势的同时强调辅助治疗的重要性，所以得到了较好的疗效。[关键词] 脊柱；转移；肿瘤；外科；预后[证据等级] 治疗性研究Ⅳ级Outcomes and strategies of surgical management for metastatic spinal tumorsLI Hao-miao 1, Alessandro Gasbarrini2, Michele Cappuccio2, Loris Mirabile2, Stenfania Paderni2, Silvia Terzi2, Stefano Boriani2Authors’ Address: 1. Department of Orthopedics and Microsurgery, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China2. Department of Orthopedics and Traumatology-Spine Surgery, Ospedale Maggiore “C.A. Pizzardi”, Bologna 40100, ItalyCorrespondence to: Stefano Boriani, LI Hao-miao[Abstract] Objective: To report and discuss the outcomes and strategies of surgical management for metastatic spinal tumors. Methods: From January 1996 to December 2006, 249 spinal metastatic patients were subject to surgical treatment in Department of Orthopedics and Traumatology-Spine Surgery of Ospedale Maggiore, Bologna. There were 152 men and 97 women. The average age was 57 years. All the patients were checked up with routine radiological and laboratory examinations except for pathologic biopsies if necessary. The management strategies were specially developed. According to our algorithm, the judgments of portability were based on the anesthetic evaluation on the risks of operations. Reversible neurologic deficit, pathologic fracture, intractable pain and insensibility to the adjunctive therapies were all regarded as the surgical indications. The operations were mainly 3 surgical procedures: the palliative surgery, the debulking surgery and the en bloc surgery. Results: One patient died during the operation and six patients died within 1 month after the operation. Among the patients, there was 91.7% whose pains relieved and 88.4% whose neurologic functions improved immediately after the operation. There were 215 patients who were followed up with a mean time of 20.4 months and the mean survival duration was 38.4±4.0 months. There was 84.8% who achieved local control among the patients followed up. Conclusion: The main purpose of surgical management of spinal metastases is to improve the life quality of the patients. The preoperative anesthetic evaluation may improve the safety of the operations. The mathematic scoring systems are not very appropriate as strategies of spinal metastastic management, while the present individualized and flexible strategy, which not only takes advantages of the surgeries but also emphasizes the effects of the adjunctive therapies, has achieved good surgical outcomes. [Key words] Spine; Metastasis; Tumor; Surgery; Prognosis恶性肿瘤患者中30%~80%可能发生肿瘤脊柱转移[1,2]，脊柱转移瘤多侵犯椎体，常常导致病理性骨折和椎管内占位的发生[3,4]。在该类疾病的治疗中，外科手术的作用不容忽视，但其他治疗同样重要，合理的外科治疗策略是取得理想治疗效果的关键。多年来，意大利博洛尼亚Maggiore医院矫形创伤及脊柱外科在脊柱转移性肿瘤的外科治疗中不断总结经验，同时参考国际上先进的理念和方法，制定出一套较系统的外科治疗策略。现将1996至2006年间脊柱转移瘤的外科治疗情况进行总结和分析。资料和方法一﹑临床资料1996年1月至2006年12月在Maggiore医院矫形创伤及脊柱外科接受过外科治疗的脊柱转移瘤患者共249例，不包括转移灶位于骶尾椎的患者。男152例，女97例；年龄15~79岁，平均57岁。临床表现：局部疼痛228例（91.6%），神经功能损害112例（73.7%）。所有患者均行常规影像学和实验室检查。病理组织活检常规进行，除少数急诊手术病例采取肿瘤切开活检外，大部分采用CT引导下穿刺活检。原发灶情况：肾癌65例，肺癌46例，乳腺癌33例，原发灶未明29例，甲状腺癌13例，结肠癌11例，前列腺癌7例，平滑肌肉瘤6例，黑色素瘤5例，子宫癌5例，膀胱癌4例，肝癌3例，小肠癌2例，喉癌2例，雪旺细胞瘤2例，胰腺癌2例，脂肪肉瘤2例，骨肉瘤2例，其他10例。检查发现伴肺转移者26例，伴肝转移者10例，伴四肢骨转移者33例。单发脊柱转移者170例（68.3%），多发脊柱转移79例（31.7%）。共发现脊柱病变节段397节，转移节段分布：颈椎49节（12.3%），胸椎222节（55.9%），腰椎126节（31.7%）。二、外科治疗（一）治疗策略根据自行制订的治疗前评估系统[5]确定患者的治疗方法。所有患者在确定具体治疗前首先由麻醉师进行手术风险评估，评估标准参照ASA（american society of anesthesiologists）评分[6] ，根据工作活动能力和有无系统性疾病将患者分成5个等级： 1~3分属于手术风险较低者，可考虑手术治疗；4~5分属于手术风险较高者，不适合外科手术，必须先采取保守治疗。神经功能损害被视为最重要的手术指征。由于脊髓受到急性压迫所致进行性瘫痪是急诊手术指征。手术前要评估神经功能恢复的可能性，不完全性瘫痪、瘫痪时间较短（24~48h内）的患者均有手术治疗价值。此外，病理性骨折的发生和保守治疗难以缓解的疼痛也是手术适应证。辅助治疗（放、化疗和免疫治疗等）敏感性的评估也是确定治疗方案的重要依据。根据病理学检查等辅助检查结果进行判定，原发灶不明者视为辅助治疗不敏感。对辅助治疗敏感性差的转移瘤通过手术尽量彻底清除，而不是根据患者的预期生存期决定治疗方式。而对于高度血管化的肿瘤（如肾细胞癌）转移灶多采取整块切除手术。（二）手术方式1. 姑息性手术（palliative surgery）以神经减压为主要手术目的，采取后路椎板切除减压，同时进行内固定恢复脊柱稳定性。2. 病灶清除手术（debulking）以清除转移瘤病灶为主要手术目的，采取前路或后路对肿瘤进行病灶内分块切除（刮除），同时进行脊柱稳定性重建。3. 整块切除手术（En bloc surgery） 以彻底清除转移瘤病灶为主要手术目的，采取前路/后路或前后联合入路对肿瘤进行整块切除，同时进行脊柱稳定性重建。根据WBB脊柱肿瘤分期系统[7]，按照肿瘤所在部位的不同，整块切除手术又可以采取椎体切除（vertebrectomy）、矢状切除（sagittal resection）、后弓切除（resection of the posterior arch）三种方式。采取何种手术方式根据评估系统的判断可以得到明确结果。判断依据主要为：原发肿瘤的控制情况、肿瘤对辅助治疗的敏感性、转移灶控制的可能性、不同手术实施的难度与可行性及一般性估计患者的生存时间等。单纯椎体成型术只作为止痛治疗的一种手段，而并不作为手术治疗方法，但手术中在前柱重建时可能会采用椎体成型术。（三）观察指标和随访观察指标主要为：患者手术前、后的疼痛情况（按VAS评分进行判定）、神经功能情况（按Frankel分级进行评定）、病灶的局部控制情况和患者的生存情况。随访术后1年内每3个月复查1次，包括体检和X线摄片（必要时行CT或MR检查）；术后1年以上每6个月复查1次。（四）统计学分析统计分析采用Kaplan-Meier生存分析（95%置信区间），统计软件为SPSS 15.0（SPSS Inc., USA）。结果1例（0.4%）术中死亡，6例（2.4%）于术后1月内死亡。228例术前疼痛患者中209例（91.7%）术后明显缓解，平均VAS评分由术前的4.4分下降到术后的1.7分。112例术前神经功能障碍者99例（88.4%）术后即时神经功能改善，根据Frankel分级其中33例改善1级，36例改善2级，25例改善3级，5例改善4级。249例手术患者中215例患者获得6~81个月（平均20.4个月）随访（包括术后6个月内死亡的患者），随访成功率为86.3%。其中183例（85.1%）患者接受了术前和（或）术后的辅助治疗。根据统计分析结果，随访患者的平均生存期为38.4±4.0（30.6~46.2个月）。1年生存率约为70%，5年生存率约为20%（图1）。随访的215例223椎手术节段中189椎节病灶（84.8%）得到了良好地局部控制（图2,3）。不同类型转移瘤（n≥5）的平均生存期见表1。讨论脊柱转移瘤外科治疗策略的合理性决定了治疗的效果。简单的减压手术（如椎板切除术）效果不理想，甚至不如局部放射性治疗[8,9]，而合理的手术治疗能明显地改善患者的生存时间和生存质量 [10-13]。各种不同的治疗策略在以往的文献里被提出，而现今在脊柱转移瘤治疗中被很多医生认同和采用的是Tomita评分系统[14]或（和） Tokuhashi评分系统[15,16]。这类治疗策略的根本出发点是根据各种相关因素准确地预期患者的生存时间，从而对预期生存期较长的患者采取较为积极的肿瘤切除手术，反之则实施姑息性或保守治疗。在较多情况下，用这类评分系统确定治疗方案可以避免所谓的“过度治疗（overtreatment）”，但我们在临床实践中发现该类治疗策略存在不少的问题[17]。例如：对评分较好但手术风险较高的患者采取积极的手术方式的合理性有待探讨；由于外科治疗是解除神经压迫最迅速有效的手段，所以手术对于进行性瘫痪患者的价值远远高于没有神经功能损害的患者，但评分系统并不能体现这一差别。评分系统存在的不足主要有：（1）患者作为治疗对象的整体性在一定程度上被忽略。患者各方面的临床特点和指标都可能对治疗决策产生影响，根据某几个量化指标作出的判断并非十分准确。（2）患者的个体性也没有充分考虑。个体的多样性使不同患者各个评价指标之间的关联性存在差别，这需要治疗策略具有相当的灵活性和可变性，而评分系统对所有患者都采取同一套的量化评分。（3）单纯强调避免“过度治疗”的同时可能造成部分患者“治疗不足（Undertreatment）”。一些学者在文章中也提出过对评分系统合理性的质疑[18,19]，而且，有学者也尝试提出更为科学、合理的脊柱转移性肿瘤治疗策略。Cody等[18]提出过一个新的治疗策略，这个策略综合了根据Tokuhashi评分系统得到的预计生存期和脊柱转移瘤的Tomita分类系统，但该策略不能很好地克服评分系统的各种缺陷。长期以来，我们在脊柱转移瘤的临床治疗中始终坚持具体分析患者的病情，为每位患者制定相应的治疗方案，同时努力设计一种较为科学又简洁、实用的脊柱转移瘤临床治疗策略。我们于2002年提出了一种流程表（Flow-chart）形式的新脊柱转移瘤治疗策略[5] （图4）。这一治疗策略即强调了外科治疗的特点和优点，又体现了辅助治疗的重要性，而且根据患者的个体特点进行判断和推演，有较强的临床实用性。本策略提出了一些基本而重要的外科治疗原则。脊柱转移瘤手术风险较大，患者术中失血多、手术并发症发生概率高。我们以术前麻醉风险的评估作为确定是否手术的第一步，这在很大程度上保证了患者的安全性。近年来，有些学者提出对于肾细胞瘤等富含血管肿瘤的转移灶应该整块切除[20]。按照我们以往的经验，对于此类肿瘤，病灶外整块切除手术确实较病灶内切除风险低[21]。我们的治疗结果比较令人乐观，除了归功于较为合理的治疗策略外，还与手术理念和技术的进步、辅助治疗方法和技术的发展等均有关系。在今后的临床实践和研究中，我们还需要进一步验证和不断改进脊柱转移性肿瘤的治疗策略。参考文献1. Wedin R, Bauer HC, Rutqvist LE. Surgical treatment for skeletal breast cancer metastases: a population-based study of 641 patients. Cancer,2001, 92(2): 257–262.2. Bauer HCF, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases: prognostication of 241 patients. Acta Orthop Scand,1995, 66(2): 143–146. 3. Wong DA, Fornasier VL, MacNab I. Spinal metastases: the obvious, the occult, and the imposters. Spine, 1990, 15(1): 1-4.4. Harrington KD. Orthopedic surgical management of skeletal complications of malignancy. Cancer, 1997, 80 (Suppl): 1614-1627.5. Gasbarrini A, Cappuccio M, Mirabile L, et al. Spinal metastases: treatment evaluation algorithm. Eur Rev Med Pharmaco Sci, 2004,8(6): 265-274. 6. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology, 1989, 70(4): 572-577.7. Boriani S, Weinstein JN, Biagini R. Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine, 1997, 22(9): 1036-1044.8. Young RF, Post EM, King GA. Treatment of spinal epidural metastases: randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy. J Neurosurg, 1980,53(6): 741-748.9. Bednar DA, Brox WT, Viviani GR. Surgical palliation of spinal oncologic disease: a review and analysis of current approaches. Can J Surg 1991,34(2): 129-131.10. Sundaresan N, Rothman A, Manhart K, et al. Surgery for solitary metastases of the spine. Rationale and results of the treatment. Spine, 2002, 27(15): 1802-1806.11. Holman PJ, Suki D, McCutcheon I, et al. Surgical management of metastatic disease of the lumbar spine: experience with 139 patients. J Neurosurg Spine, 2005, 2(5): 550-563. 12. Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. J Neurosurg Spine, 2008, 8(3): 271-278. 13. 郭卫,汤小东,李大森,等. 脊柱转移瘤的外科治疗效果. 中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12):905-908.14. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, et al. Surgical strategy for spinal metastases. Spine 2001; 26(3): 298–306.15. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, et al. Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine, 1990, 15(11): 1110-1113.16. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine, 2005, 30(19): 2186-2191.17. Boriani S, Gasbarrini A. Point of view. Spine, 2005, 30(19): 2227-2229.18. Bünger C, Laursen M, Hansen ES, Neumann P, Christensen FB, Hy K, Helmig P. A new algorithm for the surgical treatment of spinal metastases. Current Opinion in Orthopedics 1999,10:101–105.19. Bauer, H. Letters. Spine, 2002, 27(10): 1124-1125.20. Jackson RJ, Loh SC, Gokaslan ZL. Metastatic renal cell carcinoma of the spine: surgical treatment and results. J Neurosurg, 2001,94(1 Suppl): 18–24.21. Cappuccio M, Gasbarrini A, Bandello L, et al. Il trattamento chirurgico delle metastasi vertebrali da carcinoma renale: problematiche anestesiologiche intraoperatorie. Clin Ter, 2008,159(1): 23-28.表 1 不同类型转移瘤（n≥5）的生存期转移瘤类型 例数 平均生存期（月）肾癌 60 32.1±4.1（24.0-40.1）肺癌 38 19.6±2.8（14.1-25.1）乳腺癌 27 65.7±15.2（35.9-95.5）结肠癌 10 11.7±2.7（6.5-16.9）甲状腺癌 8 73.7±13.1（48.1-99.4）平滑肌肉瘤 6 22.5±6.4（10.0-35.1）前列腺癌 5 42.9±15.5（12.5-73.4）黑色素瘤 5 17.8±6.5（5.1-30.4）子宫癌 5 13.1±3.2（6.9-19.2）

化疗是把“双刃剑”.一方面，化疗是目前治疗癌症的主要方法之一；另一方面，它也是很多罹患癌症的病人必须经历的一道“鬼门关”，说“鬼门关”并不夸张，患者在化疗期间受到的痛苦并不亚于癌症本身带来的痛苦。患者在进行化疗的同时，往往都会出现各种不同程度的副作用，身体虚弱、免疫功能下降、食欲减退、饮食量减少、恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或便秘等等等等。化疗中最常见的副作用：造血功能下降、白细胞减少、免疫功能下降、消化功能紊乱导致厌食、恶心、呕吐、胃部不适和食欲大减、肝肾功能损害。为患者选择适宜的饮食可以起到减低药物的副作用和协助治疗的作用。（1）根据患者病情、食欲及饮食习惯、病人消化吸收能力制定食谱，选用不同的饮食种类及食物，如流食、半流、软饭、普通饭。（2）几乎所有化疗药物对膳食摄入都有抑制作用。在这期间病人食欲极差，怕油腻、进食量很少，很难达到饮食要求。此时要保证食物多样化、少食多餐且易于消化。另外常有患者出现饮食嗜好，如想吃萝卜、玉米面粥、大蒜等，这时应满足其嗜好，以促进食欲，增加进食量。烹调方法应采用清蒸、凉拌，以清淡、爽口为主。（3）化疗期间不要吃带骨、带刺的食品，以免损伤胃粘膜引起出血。不吃难以消化的油炸食物，另外还应少吃高甜度食品，这些食品食用过多在体内发酵、产酸，易引起胃肠不适。4）呕吐期间不宜急于大量进食，而首先应补充水分。用温的淡盐水稍加白糖，频繁下咽。呕吐停止后可先喝小米汤或稀藕粉，以后可以喝米粥或稀面条加肉松等，以易消化和刺激小为宜，而不急于大量进食肉、蛋、奶。莲藕有止血作用，如呕吐物中有血丝，应首先喝藕粉或鲜藕汁。（5）化疗期间没有什么特别忌口的东西，只是要注意尽量少吃海鲜，辛辣，油炸，熏烤类的食物，患者在化疗期间由于药物作用胃口不会太好，所以在避免以上食物的基础上尽量满足患者的要求，其次应该少吃动物性脂肪。（6）肿瘤是一种消耗性疾病，化疗期间由于患者的消化功能减退和食欲下降，营养严重低于机体需要量，所以每日食物摄人的总热量尽可能不低于正常人的最低要求。由于癌症患者体内蛋白质分解高，合成代谢功能低，处于负氮平衡状态，故对蛋白质的需求量增加，应以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、猪肉、豆制品，还可以补充一些高热量的水果，如香蕉、芒果。（7）含高分子多糖体的食物可增加癌症患者白细胞数量，提高人体免疫细胞活力，对癌细胞起到吞噬、杀伤、溶解、破裂的生理功能。此类食品有香菇、冬菇、金针菇、银耳、黑木耳、灵芝。红枣富含维生素，有助于化疗后红细胞、血红蛋白的升高。芦笋粥具有减轻患者的心烦、失眠和防止癌细胞扩散的作用。改善肝肾功能的食物有枸杞、牛奶、胡萝卜、莲子、苦瓜、冬瓜、山楂等。温馨提醒：如果患者的化疗反应比较严重，应该立即停止化疗，选择一些比较温和的保守的方法进行治疗，以提高患者的生活质量。-END-

导语化疗（Chemotherapy），利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段，对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。“化疗”这个让很多癌症患者感到恐慌的名词，每每想到化疗，你最先浮现在脑海里的，是不是电视剧里的那些画面，恶心呕吐、脱发、面如白纸……，大家对化疗的副作用都有谈虎色变之感。“医生，我长了瘤子，你一刀切了不就好了吗？为什么要让我化疗呢？为什么手术前还要化疗呢？”这是很多癌症病人都有的疑惑。今天，我们找到了南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科李浩淼主任来解答您的疑惑。恶性肿瘤有很多种，从头到脚，哪个部位都有可能长肿瘤，常见的比如肝癌肺癌胃癌乳腺癌等等等等，但是，随着时间的推移，肿瘤不甘于寂寞，世界那么大，它也想去看看。于是肿瘤就随着血液循环或者淋巴管转移到肝、肺、脑、骨骼等各处器官。在80年代以前，对于骨与软组织恶性肿瘤，截肢是唯一的治疗方法，那时候没有化疗的帮助，患者的5年生存率仅有20%左右。但是近30年以来，虽着新辅助化疗、手术技术、骨重建等方法的不断发展，患者的5年生存率提高到了60~70%左右。为什么现在5年生存率越来越高呢，就要说说化疗了。对于骨与软组织恶性肿瘤我们通常会采取化疗——手术——化疗这样一个治疗模式。为什么手术前也要进行化疗呢？为什么不能直接做手术呢？医生你老实说，是不是想骗我钱？术前进行化疗，医学上称为新辅助化疗第一，能够缩小肿瘤的大小，为我们手术创造条件，提高手术切除率；第二，能够杀灭大部分肿瘤细胞，从而减少手术中肿瘤细胞扩散和接种的机会；第三，还能够杀灭远处的微小肿瘤细胞；第四，有效、正规的术前化疗可以提高保肢手术的成功率，减少复发，但是，如果患者就医过晚，已失去保肢机会，则可不必进行术前化疗；最后，术前化疗方案决定了术后的化疗方案，如果术前化疗方案对肿瘤细胞有很好的杀伤力，我们术后就会继续使用该方案，但是如果术前化疗药物对肿瘤细胞不敏感，使用效果不佳，术后我们就会改变化疗方案。不进行术前化疗，直接手术切除，术后就无法评估化疗药物对肿瘤细胞是否敏感，使用无效的药物也会耽误病人的病情。通过李主任的解答，我们对术前化疗都有了新的认识。但是我又有了新的疑惑，继续追问李主任。平时我们见到的恶性肿瘤，比如肺癌、胃癌、乳腺癌.....,为什么这些癌症没听说过要术前化疗呢？为什么骨和软组织的恶性肿瘤手术前也要化疗呢？骨与软组织恶性肿瘤也就是我们通常所说的肉瘤，肉瘤相比于其它恶性肿瘤来说，恶性程度更高，转移速度更快，手术切除的难度也更大。“之前我们有一个病人，手术前都有进行化疗，但中间停了一次，最后我们给他做了手术，手术切的很干净，术后做检查也没有发现转移，但是术后三个月左右就出现了肺部转移，最后不幸的去世了。”所以对于肉瘤患者，术前进行严格的、有效的化疗是很有必要的，没有其他的办法能够控制它的转移速度专家介绍｜李浩淼李浩淼，男，主任医师。中山大学临床医学系七年制本硕连读，毕业后留校工作。在职攻读博士研究生，获骨外科临床博士学位。曾获国家教育部“青年骨干教师出国研修项目”资助，作为国家公派“联合培养博士研究生”到意大利留学，师从国际著名脊柱肿瘤学大师-StefanoBoriani教授，得到其亲手传授手术技能，并在其指导下进行了脊柱肿瘤学相关研究。擅长脊柱外科各种疾患的诊治，尤为专长脊柱肿瘤的外科治疗。在脊柱肿瘤的手术切除和骨转移瘤的微创综合治疗方面有独到的见解和经验。发表SCI收录论文6篇，国内核心期刊论文20余篇。获实用新型专利2项。

原创 2016-05-02 39健康网 39健康网 #魏则西之死#毫无悬念刷爆了五一节的朋友圈，互联网时代信息格外廉价，却也最为昂贵，一条唾手可得搜索来的“前沿治疗技术”，耗费了这位大学生和他的家庭20余万治疗费后终于证明——无效。 贫病交加之中离世的魏则西令所有人感到恐惧，对于缺乏专业知识及辨识能力的公众，如何get到真正有效的疾病预防知识，是一个空前的难题。 夺走魏则西生命的滑膜肉瘤到底是一种什么病？这家医院采取的DC-CIK疗法到底有没有疗效？医药界人士纷纷为之站台的“肿瘤免疫疗法”又是什么，为何能引来众多专业人士为之澄清？ 骨肿瘤专家详解滑膜肉瘤 提到恶性肿瘤，人们往往会把它等同于癌症，其实还有另外一种，叫做肉瘤。 简单的说，发生于机体与外界相通的组织——皮肤、粘膜、腺体等组织的叫做癌症，例如，大家常见的皮肤癌、肺癌、肝癌等。 而包被于这些组织内部，不与外界相通部位的组织——骨骼、肌肉、结缔组织等发生的恶性肿瘤叫做肉瘤。 滑膜肉瘤正是发生于结缔组织。 南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科李浩淼主任接受39健康网采访时表示，肉瘤是少见的恶性肿瘤，在全世界的发病率仅为十万分之三左右，也就是说每10万个人中仅有三个人发生肉瘤，而滑膜肉瘤则更少，即使在软组织肉瘤中也仅占10%，因为其罕见，所以并未引起人们的重视。 滑膜肉瘤的主要发病人群为青年人，而更大的危险在于缺乏有效的办法早期发现，目前其病因尚未明确，但非遗传所致。 “我们的临床观察发现，国内大约70%滑膜肉瘤患者就诊时已为中晚期，”李浩淼说，“主要是由于早期症状不明显，出现的关节疼痛与肿胀常被误诊为损伤或关节炎等，尤其是对于多发群体青年而言，很多时候归结为近期运动伤害甚至是生长期自然疼痛，直到肿块飞速发展且疼痛剧烈才就医，而此时或已进入中晚期。” 此外，也有专家表示，滑膜肉瘤有些特有表征可值得网友警惕，“它早起表现为缓慢生长的小肿块，肿块位置非常固定但界限不清楚，按下去有压痛感产生，到了病程后期还会发生静脉怒张和局部皮肤温度升高等现象，手摸上去感觉得到异常热。” 滑膜肉瘤应该怎么治？ 李浩淼透露，对于早期的滑膜肉瘤患者，主要以手术为主，对于复发性可能较高的患者还需截肢，但可获得60%-80%的五年生存率。 但是一旦发展为中晚期，则采用手术为主、结合放化疗等综合治疗方案。 李浩淼指出，由于滑膜肉瘤的化疗剂量比平常癌症的化疗剂量高三倍甚至十倍以上，副作用很大，效果不理想，不少患者不能耐受，因此中晚期的患者五年生存率低于30%。 对于不能耐受的这类患者、或者更晚期的患者是否失去了治疗的机会？ 对此，李浩淼表示，此外还可以尝试使用靶向药物、免疫治疗。“靶向药物主要是抑制血管生成等靶向药物，例如针对EGFR等靶点，目前前景较好的免疫治疗也结合了分子靶向，包括CAR-T和针对PD-1/PDL-1相关治疗，两者都处在临床试验阶段，并获得一些疗效。但需提醒的是，这种尝试性的治疗不宜过多，一个疗程后若无效，则应放弃寻求另外的治疗方法。” 被连累的“肿瘤免疫疗法” 魏则西事件爆发之后，医药界人士纷纷撰文痛批搜索引擎及医院之时，也对“肿瘤免疫疗法”被波及而感到担忧。 若事件持续发酵，致使“肿瘤免疫疗法”以一种极其负面的形象进入公众视野，毫无疑问将对该项技术的推广应用蒙上一层阴影。 从定义上而言 肿瘤免疫疗法是一个非常宽泛的词汇，任何一种利用患者自身免疫系统杀伤或者抑制肿瘤细胞的疗法都能被称之为“肿瘤免疫疗法”，如DC-CIK疗法，CAR-T疗法、PD-1单抗药物。 目前看来，此次的罪魁DC-CIK疗法虽然也归属于肿瘤免疫疗法，但其根源仍在于人祸，而非技术本身。 作为理念较为前沿的抗肿瘤技术，DC-CIK起源于80年代美国兴起的细胞免疫疗法，通过提取人体免疫细胞，体外扩增并回输体内，激活人体免疫系统，从而达到治愈肿瘤的目的。 理论上来说 适用于各种实体肿瘤，及血液、淋巴系统肿瘤(B细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤)手术或放化疗后患者，几乎覆盖了所有肿瘤患者，其诞生之时，一度被宣传机构称之为继手术、放疗、化疗之后的“第四类疗法”。 魏则西事件之后，有网友专程前往美国国立癌症研究院（NCI）官网进行查询，涉及CIK的临床试验完成的有2个，均为早期探索性研究，正在进行的有17个，但其中14个在中国，均由中国的医院或研究机构进行，相关学术论文几乎也清一色来自中国，其中奥秘，尚难以知晓。 但可以肯定的是 这项技术一直以来缺乏大型临床试验数据对于其疗效的支持。 无论是技术起源地欧美，还是正在广泛应用的中国市场，不少肿瘤专家视为“死马当作活马医”的下下之策，被吹嘘成“可以让你多活20年”的神奇科技，成为了不少民营机构的摇钱树，也导致了此次魏则西事件的爆发。 起底DC-CIK 要进一步了解DC-CIK的真实疗效，就需要从其机制入手。 想要激活人体免疫系统，一般有2条路可以走，一条是直接向病人体内输入激活的免疫细胞来治疗癌症，如DC-CIK疗法、CAR-T疗法，另一种通过药物或者疫苗来激活人体的免疫系统来治疗癌症，如目前火热的PD-1/PDL-1。 作为细胞免疫疗法，DC-CIK的发展其实有着漫长的历史渊源。 早在上世纪80年代，美国就已经出现了第一代细胞免疫疗法，即LAK细胞疗法，中文全称是“淋巴因子激活的杀伤细胞”。 它的基本原理是从病人外周血中提取细胞，然后在体外用“人白细胞介素-2”（IL-2）来诱导产生有杀死细胞作用的“杀伤性免疫细胞”，将这些细胞输回体内，希望这些“杀伤性免疫细胞”能够杀死肿瘤细胞，但因大规模临床试验未能证实其疗效，很快被淘汰。 接下来，就是CIK细胞疗法。 其原理同样是从病人或者亲属的外周内提取免疫细胞，在体外增殖，只是在激活细胞时应用的因子更多，以期获得更强的肿瘤细胞杀伤效果，但其也很快失败。 第三代就是我们此次的重点——DC-CIK疗法。 其原理同第一代细胞疗法相同，仍然是在体外扩增淋巴细胞再输回人体，唯一的改进是除了回输淋巴细胞外，还同时回输“树突状DC细胞”，DC细胞相当于“眼睛”，告诉淋巴细胞该去杀伤谁，同样，该种疗法在实验室取得了良好效果，在临床上尚无大规模临床试验证实其疗效。 临床上，DC-CIK疗法也相对简单，通过抽取人体50-100ml外周血，提取淋巴细胞，在体外增殖，达到十亿、百亿数量级，输回人体，增强人体免疫力，杀伤肿瘤细胞。 有相关专家曾撰文指出，所有的CIK疗法其实原理都一样，都是通过回输大量免疫细胞希望激活人体免疫系统从而攻克肿瘤，DC-CIK疗法也不例外，但这些疗法无一例外，都存在靶向性不明及癌症免疫抑制两大难题。 首先，CIK细胞缺乏明确的指向性，尽管第三代技术中加入了DC细胞充当“眼睛”，但其靶向性仍然偏弱；其次，肿瘤细胞之所以难以被清除，正是因为肿瘤细胞“来源于人体而又高于人体”，进化出了许多种欺骗人体免疫系统的方法，人体免疫系统一直把肿瘤细胞当“自己人”，无论你输入多少免疫细胞，都无济于事。 为什么民营医院都爱DC-CIK？ 既然DC-CIK有如此多缺陷，缺乏医学临床证明，中国的民营医院为何仍旧对它趋之若鹜？ 首先，这种疗法并不便宜，国内正在开展该项治疗手段的某医院（非部队承包科室）曾表示，DC-CIK建议使用在巩固治疗结束后的第一年，每年进行2-3疗程，其后每年1-2疗程，需连续使用3-5年，每个疗程（1次采集，2次回输）的价格在15000元左右。 其次，开展该项目的医院，无论公立或民营，大多对其应用的广泛性赞不绝口，宣传资料大多表示：DC-CIK疗法适合各种实体肿瘤，及血液、淋巴系统肿瘤(B细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤)手术或放化疗后患者;肿瘤广泛转移，无法进行手术、放化疗等治疗的患者；放化疗间歇期需要提高免疫功能的患者。 来源：某机构微信公号推广文章截图 空前广阔的适应症、高昂的收费、相对并不复杂的细胞制备，多种因素共同促成了DC-CIK疗法在中国市场的火爆。 然而，早在魏则西事件之前，已有专业人士出来试图扒DC-CIK的皮。 2014年，果壳网上一篇《小医生曝光“癌症免疫疗法”行业黑幕》就曾引起轰动，作者“希波克拉底门徒”在文中表示：对于癌症免疫疗法，卫计委是是有法律规范的。 2009年卫计委通过的《医疗技术临床应用管理办法 》以及之后颁布的《卫生部公布允许临床应用的第三类医疗技术目录》，都规定癌症免疫疗法的临床试验、伦理审查必须由卫计委组织，临床应用必须由卫计委批准。 但是自从2009年相关法律法规颁布以来，卫计委从来没有公布过癌症免疫疗法的相关临床试验、伦理审查以及允许临床应用的医疗机构名录。 也就是说，卫计委没有批准任何一家医院开展癌症免疫疗法，也没有组织过任何一次关于此疗法的临床试验。 因此可以说，到目前为止，所有国内免疫疗法都是非法的，包括该疗法的临床试验也通通非法！ 而尤其令人痛心的是，其实在这篇文章中，“希波克拉底门徒”已经点出了北京某医院的名字，而这家医院，正是魏则西事件中的主角！ 无辜躺枪的CAR-T：它不是骗局是医学奇迹 魏则西的悲剧令人扼腕，凸显中国医疗存在的顽疾。然而，如果因此而一竿子打死“肿瘤免疫疗法”，那将是错上加错。 并不是每一种细胞免疫疗法都是骗子，如成就斐然的CAR-T疗法。 近年来火热的“CAR-T疗法”，实际上就是新一代细胞免疫疗法，即嵌合抗原受体-T细胞疗法，英文是CHIMERIC ANTIGEN RECEPTOR (CAR) T-CELL THERAPY，这一疗法的基本原理仍然是从患者体内抽取出T细胞，然后在体外增殖，最终回输人体，攻击肿瘤细胞。理论上，可以算作DC-CIK的“后代”。 然而与前几代不同的是，这次的T细胞在培养过程中加入了基因改造技术，通过基因改造，使得T细胞能够表达一些特异性的肿瘤抗原受体，使得免疫细胞目标更明确，相当于给每一个免疫细胞发了一张肿瘤细胞的“自画像”，输回人体的免疫细胞再也不用“摸着石头过河”，而是直接寻找对应的肿瘤细胞进行消灭，“万军从中取敌将首级”，杀伤效果非常明显。 CAR-T疗法的临床研究开始于2010年，当时CAR-T的发明人，宾夕法尼亚大学教授Carl H. June利用CAR-T治疗成功缓解了三位淋巴细胞白血病患者。其中有两位患者现在还很健康，没有复发的迹象。 2012年，June利用还处于临床I期的CAR-T治疗技术，成功挽救身患急性淋巴细胞白血病已经无药可医的7岁小姑娘Emily Whitehead。Whitehead 是第一个接受CAR-T治疗的儿童。至此CAR-T一战成名。 目前 CAR-T疗法疗效最为显著的就是急性淋巴性白血病，在经过治疗的患者中，有90%的患者没有复发！堪称医学史上的奇迹！ 还有PD-1，一种美国FDA批准的技术 除了细胞免疫疗法，肿瘤免疫治疗还有第二大类，“免疫检查点抑制剂”。也就是目前医药研发领域最为炙手可热的PD-1。 “免疫检查点抑制剂”的原理也并不复杂。肿瘤细胞通过分泌一些小分子与免疫T细胞结合，从而抑制他们的活性，逃过免疫细胞的追杀，如果我们能找到这些小分子与免疫细胞的结合点，也就是“免疫检查点”，就可以唤醒免疫细胞了。 “打仗的时候，往往会在边界设置哨卡点，检查点。有敌人进入，他就能查到，把他们抓起来。一旦哨卡点产生问题，敌人进来我们不认识，哨卡点认为这是自己人，把他们放进来了，就导致癌症产生。” 上海市胸科医院肿瘤科、上海市肺部肿瘤临床医学中心主任陆舜教授用了一个形象的比喻来解释免疫检查点的理论。 “由于免疫应答出了问题，把敌人认为是我们自己的人，或者说我的部队产生问题了，我不能抗击敌人，这个时候免疫机制产生问题了。我们现在的科学研究发现免疫细胞有免疫检查点，现在已知的有20几个。我们已经在其中2个检查点找到了相应的药物，可以把产生耐受的机制打断，能够使它再恢复这个功能。把重新使我有战斗力去抗击。免疫细胞重新被激活，这就是我们现在特异性免疫治疗的基础，”陆舜教授说，“在实体肿瘤中，只有特异性的免疫治疗才能真正使患者得到生存的获益。” 落实到具体疾病，陆舜教授表示，特异性免疫治疗首先在实体肿瘤中是在黑色素瘤治疗上取得成功，2011年美国FDA批准了百时美施贵宝ipilimumab（抗CTLA-4单抗）上市，这是全球第一个真正意义上的肿瘤免疫治疗的药物获批上市。 2015年3月，美国FDA批准了PD-1抑制剂nivolumab用于治疗在经含铂二联化疗期间或化疗后发生疾病进展的转移性鳞状细胞非小细胞肺癌， 又于10月10日批准了nivolumab用于二线非鳞状细胞非小细胞肺癌的适应症。 目前在肺癌和黑色素瘤等领域都有一些药物被美国FDA、日本、欧盟等相继批准。 Nivolumab治疗非小细胞肺癌的3期临床研究将于今年在中国开展，这使得中国患者离获得国际最新肿瘤免疫治疗的日子越来越近了。 “就肺癌而言，被批准的药物是在治疗转移性鳞状细胞非小细胞肺癌方面。”陆舜教授告诉记者，“免疫治疗一旦有效，持续时间很长。这是目前我们所有的现代治疗所达不到的，一旦产生效果，将会有20%的人活过10年。而活过10年对一个转移性肿瘤患者来讲，是非常了不起的事情。” 特别鸣谢专家： 李浩淼 教授 南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科主任 陆舜 教授 上海胸科医院肿瘤科主任

家在湛江的61岁邓老伯1年半前开始腰痛，夜间休息痛得更厉害。一开始以为是腰椎间盘突出，然而腰上却渐渐长出了一个大包，最后发现竟然是腰椎上长了罕见的巨大恶性肿瘤！最后，在南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科，经过整整10个小时的手术，邓伯的肿瘤被完整切除，切下来的巨大肿瘤长达21厘米！老伯腰部长“大包”，原来是罕见脊柱肿瘤家住湛江的邓老伯两年前开始腰痛，夜间休息痛得更厉害。渐渐的，邓老伯的左下肢开始麻木，左侧臀部、大腿及小腿外侧尤其明显。在当地医院行X光检查，医生按腰椎间盘突出症保守治疗，可是症状反反复复，甚至疼痛越来越加重，腰部也有个肿物渐渐凸起，老伯一家人这下才觉得不对劲。他们到当地某三甲医院进行核磁共振检查，提示腰椎有肿块。切开活检提示，竟然是高度恶性肿瘤！此后肿瘤迅速增大，当地医院认为治疗难度很高、手术风险巨大，于是将邓伯转诊到南方医科大学第三附属医院(广东省骨科医院)骨肿瘤科。入院当天，骨肿瘤科李浩淼主任查体发现，邓伯腰部肿物明显，从外形上看像腰部长了一个大包。叩击他的左下肢，邓伯感觉麻木，而且腰部疼痛感明显，走路困难。结合外院检查结果，进行病理分析和充分讨论后，李主任立即安排急诊检查并协调多学科进行会诊。骨肿瘤科邀请了血管外科、脊柱外科、肿瘤科、普外科、泌尿外科、病理科、影像科、麻醉科、输血科等多个科室进行MDT会诊讨论。医院病理科魏清柱主任提出，按照活检结果看，老伯可能腰椎长了罕见的恶性外周神经鞘瘤。李浩淼主任指出，按照患者目前情况，手术势在必行，如果不进行手术治疗的话，局部破溃会导致感染，恶性肿瘤扩散也会危及生命；另外，肿瘤已经侵犯到脊柱椎体、神经根、压迫到神经、脊髓，甚至周围的一些重要结构也会渐渐遭受侵犯，而且肿瘤生长速度很快，很快将失去手术机会。手术旨在完整切除肿瘤，尽可能保留神经功能。MDT讨论的最终方案是：化疗两次后，直接切除病灶。第一步，经腹直肌旁切口腹膜外暴露、游离、结扎部分前方血管，保护主要血管，矢状切断L3-5椎体。第二步，后路分离，游离保护健侧重要神经根，完整切除肿瘤，内固定钛笼重建。切下来的巨大肿瘤长达21厘米！手术难度极高，经过充分的术前准备，南医三院骨肿瘤科联合多学科紧密高效协作，经过整整10个小时的艰苦奋战，最终顺利完整切除了肿瘤。切下来的肿瘤大得惊人，有21cm×13cm×8cm！术后邓伯在ICU监测一天即调整到了正常状态转回了普通病房。术后半年恢复良好，经过康复锻炼，借着助行器如今邓伯已经可以进行散步、上下楼梯等中等量的活动。脊柱肿瘤诊断困难、治疗棘手，类似这种极高难度的脊柱肿瘤大手术在南医三院骨肿瘤科已成功开展了多例。专家提醒：疼痛是脊柱肿瘤患者最常见、最主要的症状，很多人因为腰痛，被扣上“腰椎间盘突出”的帽子，反复保守、微创治疗，以致于误导患者，延误病情。李浩淼主任提醒，一旦发现躯干、肢体肿块，或者出现原因不明、持续不断且程度急剧加强的疼痛，一定要引起警惕，及时到正规医院的骨肿瘤专科就诊，早发现、早诊断、早治疗，及时就医，争取有效治疗疾病。（文章整理自广东健康头条、家庭医生在线等）

一年半以前，22岁的湛江姑娘小林腰背部疼痛不适，被诊断为胸椎恶性肿瘤，很快就发展到下肢截瘫，完全没有知觉。南医三院骨肿瘤科主任李浩淼教授接诊的时候，这位年轻姑娘已经截瘫两个多月，正极度沮丧低落，每天以泪洗面。如今，一年多过去了，小林却发来视频，告诉医生自己可以靠助行器走路了。7月22日，小林回医院复诊，果然扶着助行器在医生办公室走了几圈，“我是躺着进来的，当时想就算手术能保命，估计余生也只能在床上躺着了，没想到还能重新站起来，好开心。”小林说。据介绍，2017年开始小林就出现了腰背痛且逐渐加重，2018年初开始出现双下肢乏力，慢慢地发展为下肢截瘫且大小便失禁，在当地医院查出胸椎恶性肿瘤，当地医院建议立即进行神经减压手术。当年春节，小林转诊到南医三院，李浩淼却不认同这个治疗方案。李浩淼说，穿刺活检显示，小林患的是一种低度恶性肿瘤——骨巨细胞瘤，这种细胞瘤的血供非常丰富，果贸然减压和肿瘤刮除，不仅在手术过程中出血量非常大，而且容易导致肿瘤残留复发。术前辅助检查可以看到肿瘤组织已侵蚀胸10椎体及附件骨质并且已压迫脊髓随后，李浩淼制订了新的治疗方案——先用药物控制小林体内肿瘤的生长，降低术中肿瘤破裂残留的几率，然后再进行手术。2018年3月20日，李浩淼主刀，将小林胸椎第9到第11三节受侵蚀的椎体整体切除，然后在尽可能不损伤血管神经的前提下将附近受牵连的组织全部清理干净，再将量身定做的3D打印钛金属人工假体置入缺损的胸椎位置，让小林的脊椎支撑强度被有效保留，神经压迫解除，为恢复双腿行走能力创造了机会。术后十几天，小林的下肢就开始恢复知觉，术后半年开始下地站立，慢慢地扶着助行器开始行走。术后一年半复查内固定牢固，未见肿瘤复发迹象李浩淼介绍，因外伤造成的脊柱神经断裂、损伤或者长期的脊柱神经根受压导致的瘫痪，确实治疗效果往往不如人意，这类患者很难恢复下肢知觉，站立和行走更是遥不可及。但是，因骨肿瘤压迫脊髓造成的瘫痪则有较大的希望恢复下肢功能，根据近年50多例患者的术后随访可以发现，骨肿瘤导致瘫痪的患者如果及时（瘫痪时间在一个月左右）确诊且接受手术治疗，肿瘤切除干净不复发，下肢功能都得到了不同程度的恢复。（文章来源：广州日报）

《人间世2》首播聚焦骨肿瘤 专家揭秘：规范治疗过半患者可闯过五年大关新年伊始，第二季《人间世》第一集《烟花》播出了。这一集讲述的是一群患骨肿瘤的患儿如何用天真来“打怪闯关”的故事，纪录片里，孩子们的病情都不太乐观，让观众十分痛心。骨肿瘤到底是什么病？罕见、发病隐匿、难治、致残率高、致死率高，发病者大多为青少年，《烟花》把这种疾病呈现到了广泛的观众面前。有约君也请来南医三院（广东省骨科医院）骨肿瘤科主任李浩淼教授揭秘骨肿瘤这种罕见疾病。在李浩淼教授经手治疗的逾千例骨肿瘤患者中，已经有过半生存期超过了5年。发病：常见于20岁以下青少年 易被误为“生长痛”李浩淼介绍，骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织的肿瘤，有良性、恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高。《烟花》中所述的骨肉瘤，则是最常见的一种原发恶性骨肿瘤。骨肿瘤发病率不高，是一种罕见肿瘤，高发人群为20以下的青年少年，发病早期症状很隐匿，患者有不明显的疼痛、偶尔出现局部肿胀，很多患者或家属会认为是生长痛或者滑膜炎等轻症，从而忽视了这些症状，往往到肿瘤生长较大或者受伤骨折等情况发生时才到医院就诊，因此临床上接诊的患者大都为中晚期。这也可以解释为什么纪录片中的患儿大多都出现了肺转移，90%的骨肿瘤患者早期病灶转移都是在肺部，而肿瘤一旦转移，就不容易控制了。治疗：截肢是个艰难的抉择 3D打印假体帮助去瘤保肢纪录片中一位患儿因为骨肿瘤左臂被截肢，小朋友很难接受，要求做一个假肢；而另外一位花季少女，因为左腿大腿和小腿都有肿瘤，医生建议截肢，女孩宁死也接受不了，最后医生为她做了自体骨灭活回植……截肢对于这些仍处于花样年华的年轻生命来说，真的是一个艰难的抉择。李浩淼说，能不能进行保肢治疗，需要医生的专业判断。所幸，目前骨肿瘤手术切除的保肢方法有所进步，比如3D打印仿生金属假体置换就是比较先进的保肢方法。与纪录片里的自体灭活回植技术相比，金属假体有不少优势。一方面，打印形成的金属骨小梁结构容易与自体骨头融合，另一方面，也可以较好满足患者肢体功重建所需的强度。此外，个性化的定制可以按患儿的骨头形态和尺寸来定做，匹配度更高，功能理想。当然，自体灭活回植技术是一种比较传统的保肢方法，优势是自体骨骼肯定与患者匹配度高，且治疗费用便宜，对生存希望较小的患者而言更多是保全四肢外观的心理安慰，而对于治疗后生存时间较长的患者而言，这种手术有不小的局限性，经过灭活后的骨骼没有活性，易骨折，不能满足患者术后长期活动所需要的强度和韧性。但总的来说，如果能够接受专科的积极规范治疗，现在的技术手段能让一半以上的骨肿瘤患者达到5年以上的生存率。李浩淼说，他见证了不少患儿成年、结婚生子，无常人无异，患者不用太过悲观。不过较长的生存时间自然对保证肢体功能、以便尽量回归正常生活的诉求更高，所以如何不断改善保肢方法，也是骨肿瘤专家们关注的重点。个案：15岁少年意外骨折 发现骨肉瘤5年后能自如驾摩托车2013年，李浩淼收治了一名15岁的少年骨肉瘤患者。小伙子入院前一个月觉得左大腿部有时候会隐隐作痛不舒服，休息一阵有所缓解，他一直没有就诊。直到入院前3天，一次意外被人撞击骨折，左大腿出现畸形，就诊时才发现左股骨有病理性骨折，后转入南医三院骨肿瘤科就诊，被诊断为左股骨干骨肉瘤并病理性骨折。当时，李浩淼为患者施行了左股骨远段瘤短切除术+左股骨远段肿瘤型人工假体置换术。15岁男孩生长发育正旺，怎么解决孩子生长发育后可能出现的问题？李浩淼主任根据孩子父母的身高以及其生长发育情况测算了其成年后的骨骼尺寸，给他定制了金属假体，患者左大腿骨被切掉了70%，大概为26CM，植入的假体为28CM。如今，患者成年了，左右腿等长，自体骨头与假体已经完全融合，行动自如，身体状况良好，基本回归了正常生活，连驾驶大功率的摩托车都毫无问题，只需要每年来医院复查一次。李浩淼说，对骨肿瘤患者而言，这是比较圆满的治疗体验。医学指导：南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科主任 李浩淼文：广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员游华玲广州日报全媒体编辑 李津